Demande d'inscription au registre nominatif du Plan Canicule

Cette formulaire en ligne est destiné au recensement des personnes isolées et âgées de plus de 65 ans ou handicapées, vivant seules ou en couple, ne bénéficiant pas de visites régulières de proches ou de services à domicile. (Les champs * sont obligatoires).

LE DEMANDEUR
PERSONNE DEVANT ETRE INSCRITE AU REGISTRE
Personne à prévenir en cas d'urgence
J'accepte que ces données soient insérées dans un fichier, éventuellement informatique, utilisé pour permettre une intervention à domicile en cas de besoin, selon les directives préfectorales. Toutes les personnes inscrites ou leur représentant légal ont droit d'accès et de rectification aux informations.

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